年　　月　　日　　
　　　宮崎県知事　　　　　殿
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
（）　
　　都市公園法第６条第３項の規定により、次のとおり占用許可事項の変更許可を申請します。
既に受けた許可事項の概要		
既に受けた許可の年月日及び番号	　　　年　　月　　日　シレイ　　―	
変更しようとする
事項		
変更しようとする
理由		
原状回復の方法、時期等		
その他必要な事項		
※
使用料
		
　（注）※印の欄は、記入しないでください。
　備考
　　　占用物件の構造の変更を伴うときは、変更前後の設計書、図面及び仕様書を添付してください。