年　　月　　日
保健所長　　　　　殿
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生
（）　

旅館業の営業の許可を受けたいので、旅館業法第３条第１項の規定により、次のとおり申請します。
※営業の種別	□旅館・ホテル　□簡易宿所　□下宿	
営業
施設	名称		電話		
	所在地		
施設の概要	別紙１のとおり	
旅館業法第３条第２項各号への該当の有無	別紙２のとおり	
※旅館業法第３条第３項への該当の有無	□有　　　□無（施設との距離　　　　　ｍ）	
※旅館業法施行令第２条又は旅館業法施行条例第６条への該当の有無	□有（季節的・交通不便・一時的）　□無	
	営業期間	　　年 　月 　日から
　　年 　月 　日まで	営業開始
予定年月日	　年　月　日	
客室等衛生管理責任者	住所		氏名		
浴室等衛生管理責任者	住所		氏名		
収入証紙貼付欄	
記入上の注意
　　１　※欄は、該当する事項の□に✔印を付すこと。
２　収入証紙貼付欄に宮崎県収入証紙を貼り付けること。

添付書類
１　建物等の配置図、各階の平面図、立面図、玄関帳場等を設置する場合にあっては、当該設備及びその周囲の鳥かん図、建物の給水・給湯系統図並びに循環式浴槽を設置する場合にあっては、ろ過系統図（塩素系薬剤の注入口又は投入口の位置を明示した図面を含む。）
２　申請者の住民票（法人にあっては、その登記事項証明書及び定款又は寄附行為の写し）
３　玄関帳場等を設置しない場合にあっては、事故が発生したときその他の緊急時における迅速な対応を可能とする設備を備えていること、並びに宿泊者名簿の正確な記載、宿泊者との間の客室の鍵の適切な受渡し及び宿泊者以外の者の出入りの状況の確認を可能とする設備を備えていることが確認できる書面
４　営業施設の設置場所からおおむね200メートル以内の見取図
５　申請前４週間以内に採水した原水、原湯及び上がり用湯水について行った水質の検査の結果を証する書類
６　旅館業の開業により浴槽の運用を開始した場合は、当該浴槽の運用を開始した日から１月以内に行う浴槽水の水質の検査の実施計画書

別紙１

寝具類	寝具	組	シーツ	枚	※	水道水・温泉水・井戸水・その他（　　　　　　　　　　）	
	毛布	枚	枕カバー	枚	※	水道水・温泉水・井戸水・その他（　　　　　　　　　　）	
	浴衣	枚	くず入れ	個	※	有（加熱方法：ボイラー・電気・その他（　　　　　　   　）・未加熱（貯湯槽内の湯水の消毒方法：　　　　　　　） ）・無	
	布団カバー	枚	※宿泊者名簿	有・無			
					※	有（回収槽内の湯水の消毒方法（　　　　　　 　　　　） ）・無	
客 室 の 面 積 ・ 数 ・ 定 員	階数	和室	洋室			
		面積	客数	定員	面積	客数	定員	客 室 付 浴 室	浴槽形態	個数	容量	※ろ過装置（能力：ｍ3/h）	※気泡発生装置等	
	階	㎡	室	人	㎡	室	人		宿泊者が自ら原湯を供給する浴槽	個	ｍ3	有（　　　　　　　　　）・無	有・無	
														
									常に満水状態を維持する屋内浴槽	個	ｍ3	有（　　　　　　　　　）・無	有・無	
														
									常に満水状態を維持する露天風呂	個	ｍ3	有（　　　　　　　　　）・無	有・無	
														
								共　　　同　　　用　　　浴　　　室	上がり用湯水栓	男	個	女	個	
									主　 浴　 槽	※ろ過装置
（能力：ｍ3/h）	有（ 　）・無	浴槽水の消毒薬剤等		
												容量	男	ｍ3	女	ｍ3	
便　　　　　所		階	階	階	階	階	階			※気泡発生装置等	有（気泡発生装置・ジェット噴射装置・その他（　　　））・無	
	男子用	大便器	個	個	個	個	個	個					
										その他の浴槽	浴槽名	容量	※ろ過装置
（能力：ｍ3/h）	※気泡発生装置等	浴槽水の消毒
薬剤等	
		小便器														
	女子用便器										ｍ3	有（　）・無	有・無		
	※種　　　類	下水道・浄化槽・改良便槽・その他（　　　　　　）				ｍ3	有（　）・無	有・無		
その他	浴室	※客室付浴室	有・無	※共同用浴室	有・無			※	有（温度調節設備　　　　　　　　　　　　　　　　　）・無	
	洗面所	箇所						※	有（　　　個）・無	
事務処理経過	許可年月日	指令番号	交付年月日	受領印	決裁年月日	許可年月日	指令番号	交付年月日	受領印	
	・・	・・	・・		・・	・・		・・		

※欄は、該当する事項を○で囲むこと。

別紙２

　　　　　　　旅館業法第３条第２項各号への該当の有無に関する確認書

フリガナ
氏　　名	生年月日	性別	旅館業法第３条第２項各号への該当の有無及び該当するときはその内容
（該当する事項の□に✔印を付すこと。）	
			□有（内容　　　　　　　　　　　　 ）
□無	
			□有（内容　　　　　　　　　　　　 ）
□無	
			□有（内容　　　　　　　　　　　　 ）
□無	
			□有（内容　　　　　　　　　　　　 ）
□無	
			□有（内容　　　　　　　　　　　　 ）
□無	
 記入上の注意
１　申請者が未成年者である場合は、法定代理人（法定代理人が法人である場合は、その役員全員）についても記載すること。
２　申請者が法人である場合は、その業務を行う役員全員について記載すること。
３　記入欄が不足するときは、追加して記載すること。