都城北諸県医療圏における入退院調整ルール策定・運用事業について

1.事業の内容

この事業は、医療と介護が連携することで、病院から在宅へ切れ目のない支援が行われ、介護が必要な人が安心して在宅療養ができる環境をつくることを目的としています。

都城北諸県医療圏内の多くの関係機関担当者が、検討・協議を行い、平成30年3月に地域の実情に応じた医療機関と介護支援専門員の情報提供等に関するルールを策定し、運用を開始しました。

その後、運用していく中で出てきた課題の解決策を、関係機関と協議の場で話し合い、令和7年度に改訂を行い、よりよい連携につなげています。

2.策定方法

都城北諸県医療圏において平成29年9月に実施した調査によると、入院時に介護保険証を確認している医療機関の割合は、63.6％でした。このうち、退院時に介護支援専門員へ情報提供されていない割合は28.3％でした。また、入院時に介護支援専門員から医療機関に情報提供されていなかった割合は、62.2％でした。

これらの結果より、入退院時の連携を図ることが必要だということが分かりました。

そこで、都城北諸県医療圏内の医療機関、介護支援専門員、都城市北諸県郡医師会、都城市、三股町、県長寿介護課、都城保健所などの多くの関係者が、約1年間かけて検討・協議を行い、医療機関と介護支援専門員が連携を図りやすくするためのルールをまとめました。

3.入退院調整ルールについて

都城北諸県医療圏では、入退院調整ルールを「都城北諸県医療圏における安心入退院ルールブック」としてまとめました。

この「都城北諸県医療圏における安心入退院ルールブック」は、介護を必要とする患者（利用者）さんが、疾患を問わず、都城北諸県医療圏のどの医療機関から退院しても、必要な介護サービスをタイムリーに受けられ、安心して在宅に戻ることができるよう、入退院支援を行う医療機関スタッフと介護支援専門員の情報共有のルールです。

医療機関スタッフと介護支援専門員の皆さんの医療介護連携の一つのツールとして、ぜひ御活用ください。

• 都城市・三股町入退院ルール2026（PDF：2,071KB）
• 入院時情報提供シート（エクセル：155KB）
• 入院時情報提供シート（PDF：469KB）
• 退院時情報共有シート（エクセル：104KB）
• 退院時情報共有シート（PDF：837KB）
• 協力医療機関相談窓口一覧（PDF：615KB）

4.入退院調整ルール運用後の検証について

「都城北諸県安心入退院ルール」の定着状況を確認するため、令和7年2月〜3月に医療機関および介護支援専門員へアンケート調査を実施しました。

調査結果

1. ルールの認知度・理解：医療機関56％、介護支援専門員63％
2. 連携の実践：医療機関の76％が入退院時の情報共有を実施。また、介護支援専門員の92％が入院時の情報共有を実施。
3. 現場の実情として「退院連絡のタイミングが遅く、介護サービスの調整が間に合わない」「職種間でのルール理解の差がある」といった声が挙げられています。

成果

介護支援専門員から医療機関への情報共有が進んでいます。

ルール内の協力医療機関相談窓口一覧の活用が定着しており、スムーズな連絡調整を支えるツールとなっています。

課題

専門職がルールの必要性を理解した上で実践できるよう、医療機関と居宅介護支援事業所全体にルールを浸透させることが課題です。

今後の対策

• 学生の実習指導や新人教育のツールとしての実績もあることから、早い段階からアプローチを行い適切な活用促進の意識づけを図ります。
• 各研修会のみならず、SNS・YouTube等社会状況にあった手段を使い、入退院ルールによる連携のメリットを発信します。
• 質的アンケート調査から、入退院連携場面の事例を収集しフィードバックすることで、リフレクションの機会とします。

引き続き、改善を重ねていきます。ルールの普及・活用に御協力をお願いします。