高度管理医療機器等販売業貸与業許可申請書（様式第八十七）

高度管理医療機器等の販売業・貸与業許可の申請

随時

各保健所（営業所の所在地が宮崎市の場合は、宮崎市保健所が窓口）

＜提出書類＞

1. 高度管理医療機器等販売業貸与業申請書
2. 営業所の構造設備に関する書類（任意の様式で構いませんが、営業所の平面図及び保管設備の立面図を明記してください。）
3. 登記事項証明書（法人の場合：最新のもの）
4. 医師の診断書：3ヶ月以内のも（申請者（法人の場合は、薬事に関する業務に責任を有する役員。）が精神の機能の障害により業務を適正に行う事ができないおそれがある者である場合は、当該申請者に係る精神の機能の障害に関する診断書を提出すること。該当しない場合、提出は不要。）
5. 高度管理医療機器等営業所管理者との雇用契約書の写しその他申請者のその営業所の管理者に対する使用関係を証する書類（申請者以外の者が管理者である場合のみ）
6. 管理者の資格等を証明する書類（原本確認を行います。）