登録特定行為事業者の登録申請について

事業者登録を申請するときは、(1)の申請書に(2)～(6)の書類及び登録適合チェックリストを添えて、宮崎県障害福祉課宛てに提出してください。

なお、障害福祉課では、障害者自立支援法に基づく指定を受けた事業者の登録申請書を受け付けます。

(1)　登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）登録申請書（様式第1号）（ワード：47KB）

(2)　介護福祉士・認定特定行為業務従事者名簿（様式第1号の2）（エクセル：31KB）

(3)　社会福祉士及び介護福祉士法第48条の4各号の規定に該当しない旨の誓約書（様式第1号の3）（ワード：42KB）

(4)　登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）登録適合証（様式第1号の4）（ワード：53KB）

(5)　設置者に関する書類

• 設置者が法人である場合は、法人の定款又は寄附行為及び登記事項証明書を添付すること。
• 申請者が個人である場合は、住民票の写しを添付すること。

(6)　認定証等の写し

• 認定特定行為従事者については認定特定行為業務従事者認定証の写し
• 看護師等の資格をもって喀痰吸引等業務を行う者については免許証の写し

＜様式第1号の4作成上の注意＞
様式第1号の4の「要件」欄については、同様式の「備考3」に記載されている要領をふまえた資料を作成し、その書類名を「該当書類名」に記載してください。

1. 医師、看護師等との連携確保
   • 喀痰吸引等の実施に際し、医師から文書による指示を受けること
   • 利用者の状態について医師、看護職員が定期的に確認すること
   • 医療従事者と介護職員とで適切な役割分担、情報連携が図られていること
   • 医療従事者と連携のもと、利用者ごとの喀痰吸引等実施計画書を作成すること
   • 喀痰吸引等実施報告書を作成し、担当医師に提出すること
   • 緊急時における医療従事者との連絡方法が定められていること
2. 喀痰吸引等の実施内容及び実施記録
   • 喀痰吸引等の実地研修まで修了した介護職員等が業務を行うこと
   • 介護福祉士への実地研修実施方法が規定されていること
   • 安全委員会の設置が規定されていること
   • 安全性確保のための研修体制が確保されていること
   • 喀痰吸引等実施のために必要な備品が備わっていること
   • 衛生面を考慮した備品の管理方法が規定されていること
   • 感染症の予防、発生時の対応方法が規定されていること
   • 喀痰吸引等実施に対する利用者、家族への説明、同意手順が規定されていること
   • 業務を通じて知り得た情報の秘密保持措置が規定されていること

• 登録適合チェックリスト（エクセル：37KB）

• 参考様式1　喀痰吸引等業務（特定行為業務）計画書（ワード：58KB）

• 参考様式2　喀痰吸引等業務（特定行為業務）の提供に係る同意書（ワード：36KB）

• 参考様式3　喀痰吸引等業務（特定行為業務）実施状況報告書（ワード：58KB）

• 参考様式4　喀痰吸引等業務（特定行為業務）ヒヤリハット・アクシデント報告書（ワード：69KB）

実施する喀痰吸引等（特定行為等）の行為を追加する場合は、登録更新申請書（様式第3号）を提出してください。

• 登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）登録更新申請書（様式第3号）（ワード：44KB）

登録内容に変更が生じる場合は、変更登録届出書（様式第3号の2）を提出してください。

1. 設置者に係る事項
   (1)　代表者氏名
   (2)　代表者の住所
   (3)　事業所の名称
   (4)　事業所の所在地
   (5)　法人の寄附行為又は定款
   
2. 登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）の登録に係る事項
   (1)　業務方法書
   (2)　喀痰吸引等を行う介護福祉士・認定特定行為業務従事者の名簿
   (3)　喀痰吸引等の実施に係る備品一覧
   (4)　実地研修責任者の名称
   

• 登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）変更登録届出書（様式第3号の2）（ワード：46KB）

登録を辞退する場合は、辞退する日の一月前までに届け出てください。

• 登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）登録辞退届出書（様式第3号の3）（ワード：43KB）

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