結核に関する各種様式のダウンロード（医療機関の方へ）

結核に関する申請・届出の各種様式はこちらからダウンロードしてください。

結核医療費にかかる申請

結核医療費公費負担申請書

結核の医療を受けられる際には、結核医療費公費負担申請書を患者の居住地を管轄する保健所に提出する必要があります。申請権者は結核患者又はその保護者です。

• 結核医療費公費負担申請書様式（PDF：124KB）

結核患者にかかる届出

結核発生届

医師は、結核と診断したときは、直ちに最寄りの保健所に発生届を提出する必要があります。

• 結核発生届様式（ワード：27KB）
• 結核発生届様式（PDF：121KB）

結核患者入院・退院届

病院の管理者は、結核患者が入院又は退院したときは、7日以内に最寄りの保健所長に入院・退院届を提出する必要があります。

• 結核患者入退院届様式（エクセル：27KB）
• 結核患者入退院届様式（PDF：113KB）

結核患者治療・終了（中止）届

結核患者が治療終了（転院・死亡等を含む）となったときは、速やかに患者の居住地を管轄する保健所長に治療終了（中止）届を提出してください。

• 結核患者治療終了（中止）届様式（ワード：41KB）
• 結核患者治療終了（中止）届様式（PDF：84KB）

結核指定医療機関にかかる申請・届出

結核医療機関指定申請書

医療機関の開設者は、結核指定医療機関の指定を受けようとする場合、医療機関の所在地を管轄する保健所へ結核医療機関指定申請書を提出する必要があります。

• 結核医療機関指定申請書様式（エクセル：36KB）
• 結核医療機関指定申請書様式（PDF：117KB）

結核指定医療機関辞退届

医療機関の開設者は、結核指定医療機関を辞退する場合、辞退の日の30日前までに医療機関の所在地を管轄する保健所へ結核指定医療機関辞退届と医療機関指定書を提出する必要があります。

次の場合も辞退届の提出が必要です。

1. 開設者が変更になった場合（理事長や代表取締役の変更の場合は、辞退届ではなく、変更届の提出が必要です。）
2. 開設者が法人から個人に、個人から法人になった場合
3. 診療所を病院に、病院を診療所に変更した場合
4. 医療機関を移転した場合（増改築時による仮移転を含む）

• 結核指定医療機関辞退届様式（エクセル：29KB）
• 結核指定医療機関辞退届様式（PDF：57KB）

結核指定医療機関変更届

医療機関の開設者は、医療機関の名称、開設者住所・氏名、法人の代表者に変更があった時、医療機関の所在地を管轄する保健所へ結核指定医療機関変更届と医療機関指定書を提出する必要があります。

1. 単に医療機関の名称のみを変更した場合
2. 住居表示の変更等により、医療機関の所在地の呼称及び番地に変更のあった場合
3. 婚姻、養子縁組、法人の名称変更等により、開設者名に変更があった場合
4. 開設者の住所に変更があった場合

• 結核指定医療機関変更届様式（エクセル：28KB）
• 結核指定医療機関変更届様式（PDF：52KB）

医療機関指定書紛失届

医療機関指定書を紛失した場合は、医療機関指定書紛失届を医療機関の所在地を管轄する保健所へ提出する必要があります。

• 医療機関指定書紛失届（ワード：20KB）
• 医療機関指定書紛失届（PDF：66KB）